(в ред. Приказа Минсоцзащиты Алтайского края от 25.01.2022 N 27/Пр/12)
В краевое государственное казенное
учреждение "Управление социальной
защиты населения по ___________________
(городскому округу
______________________________________"
и (или) муниципальному району (округу))
_______________________________________
(адрес)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
____._____.______ года рождения,
_______________________________________
(адрес места фактического проживания)
паспорт ____________ _______________
(серия) (номер)
выдан _________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________, прошу
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
установить надо мной патронаж, назначив помощником ________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________, проживающего (проживающую) по адресу: ______________
___________________________________________________, так как я по состоянию
здоровья не способен (не способна) самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности.
На обработку представленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),