Бланк удостоверения к знаку отличия "За заслуги перед Тюменской областью" (далее - бланк удостоверения) имеет размер 160 x 105 мм в развернутом виде, 80 x 105 мм в сложенном виде и состоит из обрезной обложки, приклеенных к ней форзацев.
Обложка бланка удостоверения изготавливается из переплетного картона серого цвета, оклеенного бумвинилом бордового цвета. На лицевой стороне обложки удостоверения в верхней части по центру изображен полный герб Тюменской области в одноцветном варианте, выполненный золотым тиснением. Под изображением герба - надпись золотым тиснением в четыре строки /УДОСТОВЕРЕНИЕ/ /К ЗНАКУ ОТЛИЧИЯ/ /"ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД/ /ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТЬЮ"/.
Внутренние стороны бланка удостоверения изготовлены из специальной бумаги и запечатаны фоновой сеткой светло-желтого цвета, по верху и низу форзацев по фоновой светло-желтой сетке запечатана более мелкая сетка желтого цвета. Все надписи на внутренней стороне бланка удостоверения выполняются черной краской.
На левой внутренней стороне бланка удостоверения цветное изображение знака отличия "За заслуги перед Тюменской областью", ниже N ___ (порядковый номер награды), на правой внутренней стороне бланка удостоверения по центру - надпись в пять строк: /УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______ (порядковый номер удостоверения)/ /Награжден (-а)/ /ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ/ /"ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД/ /ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТЬЮ"/. Ниже по центру водяной знак с изображением герба Тюменской области и место для персональных данных лица, награжденного знаком отличия, ниже надпись в две строки: /Губернатор/ /Тюменской области/, линейка с подстрочной надписью с инициалами и фамилией Губернатора Тюменской области, ниже /М.П./. Внизу страницы надпись в две строки /Постановление Губернатора/ /Тюменской области/, ниже: "от "___" __________ ______ г. N _____".
Бланк удостоверения подписывается Губернатором Тюменской области. Подпись Губернатора Тюменской области заверяется малой гербовой печатью.