1. Сведения о матери (усыновителе)
1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________.
2. Место работы (службы), наименование должности: _________________________
__________________________________________________________________________.
3. Дата рождения: ________________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения: _______________________________________________________.
5. Образование: __________________________________________________________.
(наименование образовательной организации, год окончания,
специальность, направление подготовки)
6. Ученая степень, ученое звание: ________________________________________.
7. Какими государственными наградами награждена, даты награждений:
__________________________________________________________________________.
8. Какими ведомственными наградами награждена, даты награждений:
__________________________________________________________________________.
9. Какими наградами Калининградской области награждена, даты награждений:
__________________________________________________________________________.
10. Место жительства (место пребывания): _________________________________.