Штамп
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Тюменской области
"Областная клиническая больница N 1"
Протокол Врачебной комиссии N ______ от ____________ 20___ г.
Протокол Врачебной комиссии N ______ от ____________ 20___ г.
Назначение дорогостоящих препаратов, видов лечения и расходного материала
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Медицинская карта амбулаторного больного N ________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
Диагноз основной: сахарный диабет 1 тип (компенсация, субкомпенсация,
декомпенсация). Целевой гликированный гемоглобин ______%.
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование дорогостоящего расходного материала: расходный материал к
инсулиновой помпе
Показания к назначению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение Врачебной комиссии: пациент получает инсулинотерапию в режиме
постоянной продленной подкожной инфузии (ПППИ) с помощью инсулиновой помпы.
Дальнейшая помповая терапия не противопоказана. Протокол действителен в
течении 6 месяцев.
Председатель ВК ________________________________________
Ф.И.О. подпись
Члены ВК _______________________________________________
Ф.И.О. подпись
________________________________________________
Ф.И.О. подпись
Печать медицинской организации