В ___________________________________________
____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновой помпе
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
└═… да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
┌═‰ (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>
└═… нет
Ф.И.О. ребенка, страдающего сахарным диабетом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить денежную выплату на приобретение расходных материалов к
инсулиновой помпе (нужное отметить):
┌═‰
└═… на счет в кредитной организации
┌═‰
└═… через организацию федеральной почтовой связи
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌═‰
└═… заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию.
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<2>:
┌═‰
└═… почтовый адрес ________________________________________________________
┌═‰ (указать адрес)
└═… электронный адрес _____________________________________________________
(указать адрес)
Сведения о родителе (законном представителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (законном представителе) в
свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном
проживании и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (законном
представителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются
независимо от раздельного или совместного проживания)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (законного представителя),
не являющегося заявителем (без сокращений) ________________________________
___________________________________________________________________________
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌═‰
└═… заявляю, что родитель (законный представитель), не являющийся
заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не
осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию.
Дополнительные сведения о родителе (законном представителе), не являющемся
заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):
┌═‰
└═… запись об отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена в
установленном порядке по указанию матери (отсутствует);
┌═‰
└═… уклоняется от уплаты алиментов;
┌═‰
└═… военнослужащий, проходящий службу по призыву
___________________________________________________________________________
(указать место службы или наименование и местонахождение военной
профессиональной образовательной организации или военной образовательной
организации высшего образования) <1>
Сведения о детях
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:
несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,
обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <1> | Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 18 лет) <1> |
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях,
полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)
Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
┌═‰
└═… не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего
на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
┌═‰
└═… получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
Наименование вида дохода | Наименование и местонахождение организации <1> | |
┌═‰ └═… | пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение | |
┌═‰ └═… | выплаты безработным | |
┌═‰ └═… | меры социальной поддержки | |
┌═‰
└═… получали другие доходы (нужное отметить):
Наименование вида дохода | Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1> | ||||||||||||
1 месяц | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||
┌═‰ └═… | от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи | ||||||||||||
┌═‰ └═… | доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства | ||||||||||||
┌═‰ └═… | наследуемые и подаренные денежные средства | ||||||||||||
┌═‰ └═… | проценты по банковским вкладам | ||||||||||||
┌═‰ └═… | иные полученные доходы (указать) _____ | ||||||||||||
Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,
кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к
настоящему заявлению документах о доходах.
Сведения об уважительности причин отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (законных представителей)
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев,
предшествующих месяцу подачи заявления, я и (или) родитель (законный
представитель), не являющийся заявителем, не имел(-а) (не имели) доходов по
следующим уважительным причинам:
Перечень уважительности причин отсутствия доходов | Заявитель | Родитель (законный представитель), не являющийся заявителем |
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов | ┌═‰ └═… | ┌═‰ └═… |
нахождение родителя (законного усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим | - | ┌═‰ └═… |
отбывание родителем (законным представителем), не являющимся заявителем, наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений | - | ┌═‰ └═… |
┌═‰
└═… не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,
┌═‰
└═… приобрели:
┌═‰
└═… недвижимое имущество;
┌═‰
└═… транспортное средство;
┌═‰
└═… не производили оплату за обучение в образовательной организации
┌═‰
└═… произвели оплату за обучение в образовательной организации
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден
(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина ______________________________________________________
с приложением документов: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление
гражданина ________________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок __________