АНКЕТА кандидата в члены общественного совета при управлении по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники области
1. ____________________________________________ -------------¬
(фамилия) ¦ ¦
____________________________________________ ¦ Место ¦
(имя) ¦ для ¦
____________________________________________ ¦ фотографии ¦
(отчество) ¦ ¦
¦ ¦
2. ____________________________________________ L-------------
(число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты либо иной вид
связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(гражданство)
5. ________________________________________________________________________
(паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата
выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания
Год окончания | Наименование образовательного (научного) заведения | Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание |
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет