(в ред. Указа Главы Республики Крым от 27.07.2022 N 175-У)
Анкета
кандидата в члены общественного совета
исполнительного органа Республики Крым
1. ______________________________________________________ (фамилия) _____________________________________________________ (имя) _____________________________________________________ (отчество) | ||
2. ___.___._______ г.р., (дата рождения) | ___________________________________________________ (место рождения) | |
3. ________________________________________________________________________ (место фактического проживания) __________________________________________________________________________ (номер телефона, адрес электронной почты) 4. ________________________________________________________________________ (гражданство) 5. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||
6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:
Год окончания | Наименование образовательного (научного) заведения | Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание |
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:
Год поступления и ухода | Место работы | Наименование должности |
8. Сведения об опыте общественной деятельности:
Период | Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция | Примечание |
9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления:
Годы начала и окончания | Наименование органа (группы) | Примечание |
10. _______________________________________________________________________ (награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного совета исполнительного органа Республики Крым, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета _____________________. | |||
12. ПОДТВЕРЖДАЮ: 1) достоверность предоставленных сведений | |||
(подпись) | |||
2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также депутатом федерального, регионального и муниципального уровней, работающим на постоянной платной основе | |||
(подпись) | |||
3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости | |||
(подпись) | |||
4) отсутствие в отношении меня решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным | |||
(подпись) | |||
5) отсутствие конфликта интересов | |||
(подпись) | |||
"___" ___________ _____ г. (дата заполнения) | ____________ (подпись) | _________________________________ (расшифровка) | |