Рекомендуемая форма | |||||||||||||||
В государственное автономное учреждение Владимирской области "Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи" | |||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||
Паспорт: серия | N | ||||||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||||
Адрес (фактический) | |||||||||||||||
Контактная информация: тел.: | , | ||||||||||||||
e-mail: | |||||||||||||||
прошу предоставить услугу "Коррекционно-развивающая, компенсирующая и логопедическая помощь обучающимся", а именно: | |||||||||||||||
(содержание обращения, вид помощи) | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Наименование образовательного учреждения, где обучается несовершеннолетний | |||||||||||||||
Состояние здоровья | |||||||||||||||
Отношение заявителя к несовершеннолетнему | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | / | ||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||