Рекомендуемая форма | |||||||||||||||||
В государственное автономное учреждение Владимирской области "Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи" | |||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||
(ФИО) | |||||||||||||||||
Паспорт: серия | N | ||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||||||
Адрес (фактический) | |||||||||||||||||
Контактная информация: тел.: | , | ||||||||||||||||
e-mail: | |||||||||||||||||
прошу предоставить услугу "Реализация дополнительных общеразвивающих программ", а именно: | |||||||||||||||||
(наименование программы) | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего | |||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||
Наименование образовательного учреждения, где обучается несовершеннолетний | |||||||||||||||||
Состояние здоровья | |||||||||||||||||
Отношение заявителя к несовершеннолетнему | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | / | ||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||