"Приложение 1
к Закону
Республики Коми
"О выборах и референдумах
в Республике Коми"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы членов _________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления) <1>
"____" ____________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в члены по ______________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________, работающего ________________________________
(дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,