В ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование органа архитектуры
в зависимости от вида рекламной
конструкции и места ее размещения:
комитет по строительству, архитектуре
и развитию города или администрация
соответствующего района города)
Сведения о заявителе:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(для физического лица, в том числе
индивидуального предпринимателя, -
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), адрес места жительства,
номер контактного телефона;
для юридического лица - наименование
юридического лица, адрес места
нахождения, номер контактного
телефона;
для уполномоченного представителя -
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), адрес места жительства,
номер контактного телефона, сведения
о документе, удостоверяющем
представительские полномочия в
соответствии с законодательством
Российской Федерации)
заявление.
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на территории города Барнаула
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(варианты: на земельном участке или на сооружении, не относящемся к
объектам капитального строительства)
Для заявления о разрешении установки рекламной конструкции непосредственно
и неразрывно связанных с землей и (или) имеющих заглубленный фундамент:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о собственнике или ином законном владельце земельного
участка, на котором планируется разместить рекламную конструкцию)
Для заявления о разрешении установки рекламной конструкции на сооружениях,
не относящихся к объектам капитального строительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о владельцах соответственно ограждений строительных
площадок, мест торговли и иных подобных мест)
Сведения
о рекламной конструкции
Тип и размер рекламной конструкции:________________________________________
_______________________________________________________________________
Место (адрес) установки рекламной конструкции (с указанием района города
Барнаула):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
(указывается в случае заключения соответствующего договора)
___________________________________________________________________________
Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим
способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган архитектуры | |
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ | |
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиал МФЦ (_____________________________________________________) (указать филиал МФЦ) | |
в виде бумажного документа, который направляется органом архитектуры заявителю посредством почтового отправления | |
в виде электронного документа, который направляется органом архитектуры заявителю посредством электронной почты, посредством городского портала, Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) |
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п | Наименование и другие реквизиты документа | Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа |
- в ____ экз., на ___ л. | ||
- в ____ экз., на ___ л. |
Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II
Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешений на установку рекламной конструкций на территории городского
округа - города Барнаула Алтайского края" (далее - муниципальная услуга),
необязателены для предоставления и могут быть получены органом архитектуры
по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия
(сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
не приобщаются к заявлению | |
приобщаются к заявлению по собственной инициативе |
Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)
Заявитель - физическое лицо | Свое согласие | |
Заявитель - представитель | Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица |
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Персональные данные передаются с согласием их распространения
определенному кругу органов государственной власти, органов местного
самоуправления города, организаций для действий, направленных на
обеспечение межведомственного информационного взаимодействия при
предоставлении муниципальной услуги.
Персональные данные передаются с согласием их обработки с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
если обработка персональных данных без использования таких средств
соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными
данными.
Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное
время.
Выражаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной
услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление
уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному
контактному телефону в соответствии с требованиями Федерального закона
от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___" ___________ 20___ г. _________________ __________________________
дата подачи (направления) подпись заявителя Ф.И.О. (последнее - при
заявления заявителя