ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственного Собрания - Курултая
Республики Башкортостан
"__" __________________________ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по
___________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ______________, родившегося ______________,
(фамилия, имя, (дата рождения)
отчество)
работающего
__________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________