ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственного Собрания - Курултая
Республики Башкортостан
"__" __________________________ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты Государственного Собрания - Курултая Республики Башкортостан от
избирательного объединения _______________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: ______________________________________________
(фамилии, имена и отчества не менее чем первых
трех кандидатов из списка кандидатов) <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <3>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
(фамилия, имя,
отчество,
подпись и дата
ее внесения)
Специальный избирательный счет N ______________________________________