В Государственный комитет
Республики Башкортостан
по ветеринарии
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возмещение ущерба, причиненного
собственникам отчуждением животных и (или)
изъятием продукции животного происхождения
при ликвидации очагов особо опасных
болезней животных
1 | Получатель: фамилия, имя, отчество физического лица или индивидуального предпринимателя, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, ИНН; полное фирменное наименование юридического лица | |
2 | Место жительства/место нахождения, способ извещения, адрес для направления документов и информации о принятых решениях, телефон | |
3 | Банковские реквизиты (наименование кредитной организации, ИНН, номер лицевого (расчетного) счета, КПП, БИК) | |
4 | Номер и дата правового акта Правительства Республики Башкортостан об организации и проведении отчуждения животных и (или) изъятия продукции животного происхождения на территории Республики Башкортостан | |
5 | Номер и дата акта об отчуждении животных и изъятии продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
6 | Виды и количество отчужденных животных и (или) изъятой продукции животного происхождения |
______________________________________
(дата, месяц, год)
_________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
(для юридических лиц)