ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
на территории ____________________________________________________________.
(наименование муниципального образования)
"___" __________________ г. ________________ ________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)