Главе муниципального образования
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год
рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной
ситуации ____________________________________________________ на территории
________________________________________________________, а также выплатить
(наименование муниципального образования)
единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых
согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному
законодательством Республики Ингушетия.
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,