СПИСОК ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С ПОЛУЧЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
Итого |
Руководитель управления (отдела) по ГО ЧС
муниципального образования _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель органа здравоохранения
(судебно-медицинской экспертизы) _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель органа социальной
защиты населения _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.