(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 21.11.2018 N 1987, от 25.04.2022 N 825)
(рекомендуемая форма)
Директору _____________________________
_______________________________________
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу ________________
_______________________________________
_______________________________________
Согласие на проведение оценки условий жизнедеятельности
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, законного представителя)
даю согласие на проведение в отношении меня (моего ребенка, опекаемого)
(нужное подчеркнуть)
специалистами _____________________________________________________________
(наименование центра социальной защиты населения)
мероприятий по оценке условий жизнедеятельности ___________________________
(указывается согласованная
дата проведения мероприятий)
___________________
(Дата)
___________________
(Подпись)