В ___________________________________________________
_____________________________________________________
________________________________ (далее - учреждение)
(наименование государственного казенного учреждения
Астраханской области - центра социальной поддержки
населения муниципального района, центров социальной
поддержки населения районов города Астрахани, центра
социальной поддержки населения закрытого
административно-территориального образования
Знаменск)
от _________________________________________________.
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) ___________________________
серия ____________________ N ________________________
выдан _______________________________________________
____________________________________________________.
(кем и когда)
Гражданство ________________________________________.
СНИЛС ______________________________________________.
ИНН ________________________________________________.
Дата и место рождения: ______________________________
____________________________________________________,
адрес места жительства: ____________________________,
_____________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_____________________________________________________
____________________________________________________,
телефон (адрес электронной почты): __________________