_________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес заявителя)
представил(а) следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Проинформировать о принятом решении путем телефонной связи
_________________________/ посредством организации федеральной почтовой
связи _________________________ (нужное указать).
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа ____________/_________________/____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/_________________/____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о
предоставлении государственной услуги за N ____ от ________________ 20__ г.
________________________________/_______________________________________/
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)