заявление
Я, _______________________________________________________________________,
Ф.И.О. члена семьи, проживающего совместно с заявителем
согласен(а) на прием ребенка (детей) под опеку (попечительство) и
совместное с ним (ними) проживание по указанному выше адресу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать Ф.И.О. принимаемого в семью ребенка (детей)
"___"__________ 20__ г. ___________ ___________________________________
подпись расшифровка подписи
_____________________________