В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
┌═‰
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
└═…
┌═‰
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
└═…
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
└═…
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
┌═‰
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе