Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N 232
"О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области" прошу
назначить мне ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель)
(далее - ежемесячное пособие).
Ранее ежемесячное пособие ____________________________________________.
(назначалось, не назначалось)
Моя семья состоит из ___ человек:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | СНИЛС | Доходы семьи за последние 3 месяца |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ___________ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному листу
N ___________ в пользу лица ______________________________________________.
(Фамилия, имя, отчество, адрес)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного
пособия, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.
Обязуюсь своевременно известить государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения N _____" о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия.
Предупреждена об ответственности за предоставление недостоверных
документов о доходах семьи.
С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлена.
___________________________________
(подпись заявителя, представителя)