Действующий

Об утверждении Порядка компенсации затрат, связанных с предоставлением социальных услуг поставщиками социальных услуг, и о признании утратившим силу постановления Правительства области от 08.12.2014 N 1275-п (с изменениями на 18 декабря 2023 года)



Приложение 3
к Порядку


(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 13.05.2022 N 367-п)




Форма


                                  СПИСОК

   получателей социальных услуг, которым предоставлены социальные услуги

                     в _______________________________

                            (месяц, квартал, год)

N

п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги

Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес по месту регистрации

Адрес по месту жительства

Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)

Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг (социального сертификата) (дата выдачи, номер)

Наименование социальной услуги

Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой предоставления социальных услуг (ед.)

Фактически предоставленный объем социальной услуги (ед.)

Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


    Руководитель        _______________/_________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер   _______________/_________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

    "___" ___________ 20__ г.