Заявление
Прошу Вас произвести оплату согласно __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование правового акта государственного органа)
от "___" ____________ 20___ года N _____ и __________________________________
(перечень прилагаемых документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на сумму ______________________(___________________________________________
(прописью)
______________________________________________________________) руб. _ коп.
Приложения на _____ листах.
Подпись ____________________
Дата _____ _________________