Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в том числе обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях" (с изменениями на 23 апреля 2018 года)

___________________________________________________________________________

                    Наименование уполномоченного органа

___________________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

___________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан

                         документ, дата его выдачи

___________________________________________________________________________

     Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания)

 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

___________________________________________________________________________

   (статус лица, имеющего право на ежемесячное пособие, - мать, лицо, ее

                                занимающее)

    Пособие  прошу перечислить на мой счет N ____________________________ в

кредитную организацию _____________________N _________, филиал ____________

выплачивать через отделение связи N _______________________________________

                                           (ненужное зачеркнуть).

Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по

почтовому    адресу___________________________   или   адресу   электронной

почты _________________________

    С  правилами  назначения  и  выплаты  ежемесячного  пособия по уходу за

ребенком ознакомлен(а).

    Об   ответственности   за  предоставление  заведомо  неверных  сведений

предупрежден(а).

К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве __ шт.,