Директору
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
_______________________________
Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (если имеется) сокращенное наименование,
организационно-правовая форма юр. лица, или фамилия,
имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя (полностью) - для юр. лица)
Телефоны/факс _____________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
ОКВЭД _____________________________________________________________________
Специализация _____________________________________________________________
(по ОКВЭД)
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Промплощадки ______________________________________________________________
место нахождения каждой отдельной производственной территории,
___________________________________________________________________________
для которой испрашивается разрешение на выбросы (с указанием ОКТМО)
Полноту и достоверность представляемых сведений подтверждаю: