___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ уполномоченным органом муниципального контроля соблюдения гражданином обязательных требований, установленных в области использования и охраны особо охраняемых природных территорий местного значения, расположенных в границах городского округа "Город Белгород" N __________
_По адресу/адресам:________________________________________________________
(место проведения проверки)
_На основании:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена проверка в отношении: ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. _____ мин.
_Общая продолжительность проверки:_________________________________________
(рабочих дней/часов)
_Акт составлен:____________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
_Лицо(а), проводившее(ие) проверку:________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности