Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления министерством сельского
хозяйства и продовольствия Самарской
области государственной услуги "Организация
и предоставление среднего профессионального
образования"
Директору
ГБПОУ Самарской области
_______________________
(название учреждения)
(заявитель)
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│Фамилия ___________________________ │Гражданство _______________________ │
│Имя _______________________________ │Документ, удостоверяющий личность │
│Отчество __________________________ │паспорт серия __________ N ________ │
│Дата рождения _____________________ │Когда и кем выдан:"__" _____ 20__ г.│
│Место рождения ____________________ │___________________________________ │
│___________________________________ │___________________________________ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
проживающий(ая) по адресу:
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│Страна: ___________________________ │Улица: ____________________________ │
│Область: __________________________ │Дом: ______________________________ │
│Район: ____________________________ │Индекс: ___________________________ │
│Город (село): _____________________ │Телефон: __________________________ │
│ │___________________________________ │
│ │E-mail: ___________________________ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
окончивший(ая) __ классов в _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
Аттестат серия _______ N ________________ _____________ г.
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ