ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И (ИЛИ) КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ СПЕЦИАЛИСТАМ, РАБОТАЮЩИМ В СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ ИЛИ ПОСЕЛКАХ ГОРОДСКОГО ТИПА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБЛАСТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, А ТАКЖЕ ПЕНСИОНЕРАМ ИЗ ЧИСЛА БЫВШИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБЛАСТНЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ"

Приложение N 4
к Административному регламенту

____________________________________________________________
 (наименование органа местного самоуправления
 (уполномоченного органом местного самоуправления учреждения или организации),
осуществляющего предоставление ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

От: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства/места пребывания,

___________________________________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты)

Сведения о профессиональном образовании: ______________________________

(наименование учреждения, квалификация по диплому)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы: _________________________________________________________

(наименование муниципального учреждения (организации),

занимаемая должность)

Прошу   установить  мне  ежемесячную  жилищно-коммунальную  выплату  по

основанию: ________________________________________________________________

(указать категорию получателя)

Состав проживающих в жилом помещении:

Сведения о жилом помещении: