1. ЗАЯВКА В ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛИЦЕНЗИЮ | 2. РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВКИ: Входящий номер заявки ____________________ Дата регистрации заявки "____" _________ 20__ г. Приложения к заявке приняты в отделе природных ресурсов "____" ____________ 20__ г. Подпись должностного лица, принявшего приложения к заявке _________________________ | |||||||||||||||||
1.1. | Прошу внести изменения в лицензию на пользование участком недр местного значения в части <*>: | |||||||||||||||||
изменения или расширения области использования полезного ископаемого | продления срока пользования недрами | |||||||||||||||||
возникновения обстоятельств, существенно отличающихся от тех, при которых лицензия была предоставлена | изменения границ участка недр местного значения | |||||||||||||||||
значительного (25% и более) изменения фактического объема добычи полезного ископаемого от установленного в лицензии по обстоятельствам, не зависящим от недропользователя (уменьшение, увеличение спроса на добываемое минеральное сырье или производимую из него продукцию, изменение уровня цен и др.) | ||||||||||||||||||
изменения сведений о запасах полезного ископаемого на предоставленном в пользование участке недр местного значения | ||||||||||||||||||
изменения условий пользования недрами | ||||||||||||||||||
исправления технической ошибки | ||||||||||||||||||
1.2. | Серия и номер лицензии <**> | |||||||||||||||||
1.3. | Новый срок пользования участком недр | до | " | " | г. | |||||||||||||
п. 1.3 заполняется в случае подачи заявки на продление срока действия лицензии | ||||||||||||||||||
1.4. | Новый объем добычи полезного ископаемого | |||||||||||||||||
п. 1.4 заполняется в случае подачи заявки на изменение объема добычи полезного ископаемого | ||||||||||||||||||
1.5. | Срок, на который изменяется объем добычи полезного ископаемого | на срок действия лицензии | ||||||||||||||||
на 1 год | ||||||||||||||||||
иной срок: | лет | |||||||||||||||||
п. 1.5 заполняется в случае подачи заявки на изменение объема добычи полезного ископаемого | ||||||||||||||||||
2. | СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||||||||||||||
2.1. Об индивидуальном предпринимателе | ||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||||
ОГРНИП | Дата регистрации | |||||||||||||||||
2.2. | О юридическом лице | |||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||
Сокращенное наименование | ||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ОГРН | |||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | ИНН | |||||||||||||||||
3. | АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||||||||||||
телефон | ||||||||||||||||||
почтовый адрес (адрес местонахождения) | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты | ||||||||||||||||||
адрес web-сайта | ||||||||||||||||||
4. | Должность ___________________________ Подпись _____________________________ инициалы, фамилия ___________________ М.П. | Дата "____" ___________ 20___ г. | ||||||||||||||||
________________
* Обоснование необходимости изменения границ участка недр с приложением копий обосновывающих документов или с указанием ссылок на такие документы в случае, если документы и информация находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
** Может быть указана информация об участке недр, границы которого предполагается изменить (вид пользования недрами, номер лицензии на пользование недрами, дата государственной регистрации лицензии, номер, дата выдачи документов, определяющих уточненные границы горного отвода (в случае наличия), наименование органа, выдававшего эти документы, целевое назначение работ на участке недр.