Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Оформление, государственная регистрация и выдача лицензий на пользование участками недр местного значения" (с изменениями на 30 июня 2021 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту
"Оформление, государственная регистрация и
выдача лицензий на пользование участками
недр местного значения"

1. ЗАЯВКА В ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

2. РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВКИ:

Входящий номер заявки ____________________

Дата регистрации заявки "___" ________ 20__ г.

Приложения к заявке приняты в отделе природных ресурсов "___" ____________ 20__ г.

Подпись должностного лица, принявшего приложения к заявке ________________________

1.1.

Прошу переоформить лицензию на право пользования участком недр местного значения в связи с:

реорганизацией юридического лица - пользователя недр путем его преобразования - изменения его организационно-правовой формы

реорганизацией юридического лица - пользователя недр путем присоединения к нему другого юридического лица или слияния его с другим юридическим лицом

прекращением деятельности юридического лица - пользователя недр вследствие его присоединения к другому юридическому лицу

реорганизацией юридического лица - пользователя недр путем его разделения или выделения из него другого юридического лица

учреждением пользователем недр нового юридического лица, созданного для продолжения деятельности на предоставленном участке недр в соответствии с лицензией на право пользования недрами

передачей права пользования участком недр юридическим лицом - пользователем недр, являющимся основным обществом, юридическому лицу, являющемуся его дочерним обществом, передачей права пользования участком недр юридическим лицом - пользователем недр, являющимся дочерним обществом, юридическому лицу, являющемуся его основным обществом

приобретением субъектом предпринимательской деятельности в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве)", имущества (имущественного комплекса) предприятия-банкрота (пользователя недр)

изменением наименования юридического лица - пользователя недр

передачей права пользования участками недр, предоставленными субъектам предпринимательской деятельности на основании соглашений о разделе продукции, а также продление срока действия соглашения о разделе продукции

заключением концессионного соглашения, договора аренды и иных договоров в отношении централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, отдельных объектов таких систем, предусмотренных Федеральным законом "О водоснабжении и водоотведении"

1.2.

Серия и номер лицензии

2.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

2.1. Об индивидуальном предпринимателе

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

ОГРНИП

Дата регистрации

2.2.

О юридическом лице

Полное наименование

ОГРН

Дата государственной регистрации

ИНН

3.

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

телефон

почтовый адрес

адрес электронной почты

адрес web-сайта

4.

Должность ___________________________

Подпись _____________________________

инициалы, фамилия ___________________

М.П.

Дата "___" _________ 20__ г.