Форма протокола обследования ребенка на городском/районном отделении
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Волгограда
N _____ / ______ от "__" ______________ 20__ г.
1. ФИО ребенка ___________________________________________________________.
2. Дата рождения "__" ______________________ ____ года.
3. Зарегистрирован/проживает по адресу в Волгограде, контактный телефон
родителей (законных представителей) ребенка.
4. Наличие справки бюро МСЭ об инвалидности
N ___ кем выдан __________________________________________________________,
срок действия до _________________________________________________________.
5. Инициатор направления на психолого-медико-педагогическую комиссию:
самостоятельно | |
Организация системы: | |
образования | |
здравоохранения | |
социальной защиты населения | |
правоохранительных органов | |
иное | |
6. Перечень документов, необходимых для проведения обследования
(нужное обозначить)
N п/п | Наименование документа | |
1. | Заявление (согласие) на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребенка | |
2. | Свидетельство о рождении/паспорт ребенка (копия) | |
3. | Документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка (копия) | |
4. | Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии) | |
5. | Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения/решение педагогического совета образовательной организации** | |
6. | Ранее выданные заключения и рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии (при повторном обследовании) * | |
7. | Выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации; Заключения врачей-специалистов: психиатра, невролога, офтальмолога, оториноларинголога/сурдолога, врачей других профилей, заверенные в установленном порядке | |
8. | Характеристики: педагогическая, логопедическая, психологическая ** | |
9. | Письменные работы (для школьников), результаты самостоятельной продуктивной деятельности (для дошкольников) ** | |
10. | Заключение врачебной комиссии амбулаторно-поликлинической организации о необходимости обучения на дому в текущем учебном году * | |
11. | Заполненная карта ребенка | |
12. | Лист контроля динамики организованной деятельности ребенка в течение диагностического периода ** | |
13. | Справка организации медико-социальной экспертизы об инвалидности для лиц, признанных в установленном порядке инвалидами * | |
14. | Личное дело ребенка из образовательной организации (копия) ** | |
15. | Ведомость текущих оценок обучающегося по четвертям/триместрам ** |
Документы, помеченные *, предоставляются при их наличии.
** предоставляются на детей, находившихся в образовательном процессе.
7. Данные обследования учителя-дефектолога (обученность; обучаемость):
___________________________________________________________________________
Заключение, выводы, рекомендации (рекомендуемый вариант ООП/АООП):
___________________________________________________________________________
8. Данные обследования учителя-логопеда (соответствие речевого развития
возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого
недоразвития, возможности речевой коммуникации).
__________________________________________________________________________.
Заключение, выводы, рекомендации (потребность в логопедической коррекции):
__________________________________________________________________________.