Форма заявления (согласия) на проведение комплексного
психолого-медико-педагогического обследования ребенка
Руководителю городского/районного отделения
территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии Волгограда _____________________________________
от ______________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) полностью)
_________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, номер, серия, выдан)
_________________________________________________________
________________________________________________________,
проживающего/зарегистрированного по адресу в Волгограде
_________________________________________________________
_________________________________________________________
контактный телефон: _____________________________________
e-mail __________________________________________________
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование
ребенка
___________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(проживающего/зарегистрированного по адресу в г. Волгограде)
при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов
соответствующего профиля в государственном казенном учреждении для детей,
нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи,
"Волгоградский областной центр психолого-медико-социального сопровождения",
а также запрос сведений из других организаций (медицинских; осуществляющих
социальное обслуживание; профилактику общественно опасного поведения и