Форма направления ребенка на ПМПК
МОУ _________ N __ __________________________ района Волгограда направляет;
Городское/районное отделение территориальной психолого-медико-
педагогической комиссии Волгограда направляет
___________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью)
"__" __________________________ ________________________ года рождения,
проживающего в г. Волгограде по адресу:
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (или фактического проживания)
на обследование:
- в городское/районное отделение территориальной психолого-медико-
педагогической комиссии Волгограда в связи с ______________________________
__________________________________________________________________________;
(указываются причины направления ребенка на ТПМПК)
- в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
Волгоградской области в связи с ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины направления ребенка на ЦПМПК)
___________________________________________________________________________
Приложение: (указать перечень документов, выданных родителю (законному
представителю) ребенка на руки, для предъявления в ПМПК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись родителя (законного представителя) ребенка)
"__" ____________________ 201_ г.
____________________ / ______________________________________ /
(подпись руководителя МОУ/руководителя ПМПК, расшифровка)