Форма карты ребенка, прошедшего обследование
на городском/районном отделении территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Волгограда
1. ФИО ребенка
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения "__" _________________ 20__ г.
3. Возраст на момент обследования (полных лет, месяцев)
__________________________________________________________________________.
4. Зарегистрирован/проживает по адресу в г. Волгограде
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Наименование организации, в которой обучается/воспитывается ребенок
(класс/группа, направленность)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО _______________________________________________________________________
ФИО ______________________________________________________________________.
Контактный телефон ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Дополнительная информация ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.