В администрацию городского округа Подольск
от _______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
__________________________________________
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
МО, г. Подольск __________________________
Тел.: ____________________________________
Заявление
Я, _________________________________________________________________, и
члены моей семьи, _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
отказываемся от бесплатного предоставления в собственность земельного
участка с кадастровым номером __________________ площадью _______ кв. м по
адресу:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и члены моей многодетной семьи даем согласие на обработку
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" на условиях и для целей, определенных
политикой конфиденциальности.
"___" _________ 201__ г. Подпись, Ф.И.О.