Председателю Комитета имущественных
и земельных отношений администрации
городского округа Подольск
от ________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
МО, г. Подольск ___________________
___________________________________
Тел.: _____________________________
Заявление
Я, _________________________________________________________________, и
члены моей семьи, _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
отказываемся от участия в процедуре распределения земельных участков,
предназначенных для предоставления многодетным семьям, назначенной на
__________________ в __________ часов (указать дату и время проведения
распределения земельного участка),
по причине: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я и члены моей многодетной семьи даем согласие на обработку
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" на условиях и для целей, определенных
политикой конфиденциальности.
"___" _________ 201__ г. Подпись, Ф.И.О.