О Правилах выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями на 25 декабря 2020 года)

___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)

От ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3. Сведения  о представителе  заявителя,  законном представителе  (в случае

подачи   заявления   представителем   заявителя,   законным  представителем

заявителя):

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ,  удостоверяющий  личность  представителя заявителя,  законного

представителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ,  подтверждающий полномочия представителя заявителя,  законного

представителя:

___________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

6. Прошу  назначить   выплату   компенсации   уплаченной  страховой  премии