----------------------------------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L----------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Почтовый адрес заявителя:
---T--T--T--T--T--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--- L---------------------------------------------------
(Индекс) (Республика, область, район)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
(город)
-----------------------------------¬ ------¬ ---¬ ---¬
улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦
L-------------------T--------------+----+-T---- -----+--+------+--+
Контактный телефон: ¦ ¦ факс ¦ ¦
(включая код города)-------+---------------------+------+-----------------+
Сайт/Эл. почта: ¦ ¦
L------------------------------------------------------