Начальнику управления государственной
охраны объектов культурного наследия
от "_" ______ 20_ года N __ Белгородской области
308000, г. Белгород, ул. Князя Трубецкого, д. 32
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия: Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия
----------------------------------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L----------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Адрес (местонахождение) заявителя:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
(Субъект Российской Федерации)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
(город)
--------------------------¬ ------¬ ---¬ ---¬
улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп./стр. ¦ ¦ офис/кв. ¦ ¦
L-------------------------- L------ L--- L---