(в ред. Постановления Администрации города Мурманска от 29.05.2024 N 1886)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА НАПРАВЛЕНИЙ
НА БЕСПЛАТНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ БАНИ"
В комитет по социальной поддержке, взаимодействию с общественными организациями и делам молодежи администрации города Мурманска | |
от __________________________________ | |
фамилия, имя, отчество | |
____________________________________, | |
проживающего по адресу: ______________ | |
____________________________________, | |
телефон: ____________________________ | |
паспорт: ____________________________ | |
серия, номер | |
когда и кем выдан паспорт | |
СНИЛС: ______-______-_______ _______ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде ________ | ||||||||
_________________________________________________________________________. | ||||||||
Являюсь _________________________________________________________________. | ||||||||
(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид) | ||||||||
Состав семьи | ||||||||
Ф.И.О., степень родства | Дата рождения | СНИЛС | Род занятий | |||||
Доход семьи ______________________________________________________________. | ||||||||
(зарплата, пенсия, пособия) | ||||||||
Дополнительные данные ___________________________________________________. | ||||||||
Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ______________________________ | ||||||||
На счет N ________________________________________________________________. | ||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки. | ||||||||
дата | подпись | |||||||
Заявление N ___ принято "___" __________ 20__ г. специалистом _________________ | ||||||||
Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных администрации города Мурманска, размещением в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" и использованием их в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (статьи 5, 6, 9, 13). | ||||||||
________________________/_________________________/_______________________/ | ||||||||
дата | подпись | расшифровка подписи | ||||||