N | Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Площадь асфальтового покрытия | кв. м | ||
2 | Парковочные места | ед./кв. м | ||
3 | Количество и площадь площадок на дворовой территории: | ед./кв. м | ||
4 | Озеленение: | |||
- газоны | кв. м | |||
- деревья | ед. | |||
- кустарники | ед. | |||
5 | Освещение: количество светильников | ед. | ||
6 | Приспособления для маломобильных групп населения и инвалидов (поручни, пандусы, специальное оборудование) | да/нет | ||
7 | Малые архитектурные формы, в том числе: | ед. | ||
8 | Выявленная потребность установки: | ед. |
Приложения:
- графическое описание (схема) дворовой территории с указанием границ и объектов благоустройства, размещенных на дворовой территории;
- фотографии дворовой территории.
Дата проведения инвентаризации уровня благоустройства дворовой территории: "___" _________ 20__ г.
Ф.И.О., должности и подписи членов комиссии, создаваемой органами местного самоуправления муниципальных образований области:
___________________________ _________________ _________________________
(организация, должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Форма 2