по состоянию на ________________
Общие сведения о территории благоустройства:
N | Наименование показателя | Значение показателя |
1 | Адрес расположения земельного участка и индивидуального жилого дома | |
2 | Кадастровый номер индивидуального жилого дома | |
3 | Кадастровый номер земельного участка | |
4 | Площадь земельного участка, кв. м | |
5 | Количество проживающих в индивидуальном жилом доме, чел. | |
6 | Наличие ограждения, да/нет |
Дата проведения инвентаризации уровня благоустройства индивидуальных жилых домов и земельных участков, предоставленных для их размещения: "____" ____________ 20__ г.
Ф.И.О., должности и подписи членов комиссии, создаваемой органами местного самоуправления муниципальных образований области:
___________________________ _________________ _________________________
(организация, должность) (подпись) (Ф.И.О.)