АНКЕТА N _____________
Выявления подозрения на злокачественные новообразования
желудка и пищевода
Ответьте, пожалуйста, на нижеследующие вопросы. Положительный ответ
обозначьте знаком "V" либо словом "да"
Фамилия, имя, отчество ____________________________
Вопрос | Ответ <*> | ||
1 раздел | Вы | Мужчина в возрасте 45 лет - 65 лет | |
Женщина в возрасте 50 лет - 60 лет | |||
Вы курите? | |||
Был ли у Ваших родственников (бабушек, дедушек, родителей, братьев или сестер) рак органов пищеварения? | |||
2 раздел | Вас беспокоит в течение последних 6 месяцев | Потеря веса (похудание) | |
Осиплость голоса | |||
Затруднение глотания | |||
Отвращение к еде | |||
Боли или тяжесть в области желудка, отрыжка воздухом или пищей | |||
Появление запоров (отсутствие стула более 3 дней) | |||
Стул "черного" цвета | |||
Частая тошнота | |||
Рвота | |||
Изжога, горечь во рту, отрыжка кислым/тухлым | |||
1 группа вопросов анкеты указывает на повышенный риск развития рака желудка
и пищевода;
2 группа вопросов указывает на наличие опухоли.
Каждый положительный ответ приравнивается 1 баллу.
Оценка результатов анкеты: 2 балла на вопросы 1 раздела и\или 1 балл на
вопросы 2 раздела - показано проведение ЭФГС с биопсией для
патоморфологической верификации диагноза.
___________________________________________________________________________
Отрывной талон N 1 к анкете N _______ (вклеивается вместе с анкетой в карту
пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Ф.И.О. ________________ Возраст ______________ Место жительства ___________
Дата приема врача-терапевта ____________ количество баллов по анкете ______
Заключение ________________________________________________________________
(рекомендовано ЭФГС, диспансерное наблюдение,
назначено лечение, другое)
Дата и заключение ЭФГС _________________ Рекомендовано ____________________
___________________________________________________________________________
(консультация врача-онколога, диспансерное наблюдение, другое)
Информация (отрывной талон N 2) передана в первичный онкологический кабинет