Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в специальном доме
для одиноких престарелых <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и
сопутствующих диагнозов (шрифта), заверенных подписью и печатью врачей,
даты осмотра):
Фтизиатр (только при наличии изменений на ФЛГ) ____________________________
Данные флюорографического
исследования с датой осмотра ______________________________________________
Гинеколог (уролог/хирург
при отсутствии уролога) ___________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Терапевт (выписка из медицинской карты) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________