______________________________________ Типовая форма
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и
сопутствующих диагнозов (шифра), заверенных подписью и печатью врачей, даты
осмотра):
Терапевт (педиатр) ________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________________
Дерматовенеролог
(старше 12 лет) ___________________________________________________________
Невролог
(при наличии показаний) ___________________________________________________
Акушер-гинеколог (старше 12 лет) __________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Данные флюорографического
исследования с датой осмотра (гражданам
старше 15 лет) ____________________________________________________________
Данные реакции Манту
(гражданам моложе 15 лет) _________________________________________________
Фтизиатр (при наличии
изменений на ФЛГ
или патологической реакции Манту) _________________________________________
Заключение врачебной комиссии:
___________________________________________________________________________