Комитет по дорожному хозяйству, благоустройству, транспорту и связи
города Барнаула
"___" _________________ ___ г.
(дата составления акта)
___________________________________ ______________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального дорожного контроля физического лица
N ______
По адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес постоянного
места жительства, контактный телефон - при наличии)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(часов/минут)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________