"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
представителя,
____________________________________
реквизиты документа,
____________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя,
подопечного)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _____________________, дом. _______________________________,
удостоверение (дубликат удостоверения) гражданина (члена семьи гражданина),
получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего инвалидом.
Подтверждаю, что доверитель не работает, не проходит военную
(приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в
которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная
(приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,
организациях и территориальных органах, а также не получает пенсионное
обеспечение в этих органах.
Подтверждаю, что доверитель (подопечный) не является членом семьи
гражданина, работавшего или проходившего военную (приравненную к ней)
службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых
законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная
к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и
территориальных органах, а также получавшего пенсионное обеспечение в этих
органах.
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений,