"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя,
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя,
подопечного)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _____________________, дом. _______________________________,
удостоверение (дубликат удостоверения) участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________;
5. ___________________________________________________________________;
6. ___________________________________________________________________;
7. ___________________________________________________________________.
Подтверждаю, что доверитель не работает, не проходит военную
(приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в
которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная
(приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,
организациях и территориальных органах, а также не получает пенсионное